法医鉴定书 篇5

　　姓名：______________;

　　性别：_________________男/女;

　　年龄：_________________;

　　身份证号码：_________________;

　　受伤职工联系电话：_____________;

　　申请人详细通讯地址：_________________省__________市__________区__________办事处__________号

　　受伤时间：______________年_____月_____日_____点_____分;

　　受伤部位：_________________工伤认定决定编号：_________________

　　用人单位：_________________

　　联系人：_________________

　　联系电话：_________________

　　医院诊断结论及治疗情况，目前残疾情况：_________________

　　申请人签字：______________(盖章)

　　年份：______________年_____月_____日

　　用人单位意见：______________(盖章)

　　年份：______________年_____月_____日