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医院转诊介绍信 篇5

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  编号:

  姓名:

  性别:

  年龄:岁

  地址:

  住院号:

  就诊于我院科,由于原因,需转诊外院。

  疾病诊断:

  住院日期:x年xx月xx日

  转诊转院日期:x年xx月xx日

  医师签字:

  科主任签字:

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